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关于医生权力的异化与控制的探索

来源:www.timetimetime.net 时间:2019-10-26 编辑:人生

由于种种原因,医生的权力和权威、安全和社会地位都相对下降。另一方面,医生权力异化现象突出,出现诱导需求、拿红包、吃回扣等违法行为。医生遭遇了严重的信任危机,受到社会的广泛批评,引起了政府、行业和社会的广泛关注。医生权力的异化与我国新医改所倡导的人民群众生命健康的公共利益性质是不相容的,必须引起足够的重视。因此,如何系统分析我国医生面临的问题,探寻其根源,建立医生权力控制和监督的体制机制,已成为当前医改与卫生发展的重要课题。

1医生功率

1.1医生权力的内涵和来源

权力的概念可以追溯到拉丁语“autorias”,即主体利用一定的资源来控制和服从客体,达到一种社会力量和主体意志和目标的特殊影响,即社会性、强制性和非社会性。对称性对称的特征这与亚里士多德、洛克、韦伯和布鲁一致,他们认为权力的本质更符合权力或权力的核心。

为了弄清医生权力的来源,首先应该了解权利与权力之间的关系,尽管它们之间是不同的,但又是密切相关的。权利是权力的法律基础和渊源,权力旨在实现合法权利。权利和权力相互作用并相互转化。 (1)将权利转化为权力:权力代表权利的转移; (2)权力转化为权利:权力使某些主体能够获取或转让某些权利。洛克的社会契约论认为,人们自愿转让部分自然权利(执行权和惩罚权等,而不是全部自然权利),并组织政府委托国家行使公共权力,以保护人民的生命,自由和自由。健康。在医疗保健领域,医生的权力来自两个方面:(1)专业权力,即岗位权力。主要权利包括诊断权和治疗权,处方权,检查权,知情权,法理权和特别干涉权。只要医生在他的位置上,他就拥有法律法规赋予的权力。这种权力(包括患者自愿转让的部分权利)与他的职位,组织和主管部门相结合,形成了相对稳定的社会意愿。 (2)个人影响力。医生的影响力是影响和改变患者心理和行为的能力。这种权力从广义上讲包括个人魅力,专业知识,权威,技能,医生的社会地位和声望,道德等。

1.2医生的权力特征

(一)专业知识。医生的专业知识与技术力量有着不可分割的共生互动关系,具有不可替代性。凭借专业知识,医生获得资格,进入专业课,然后从专业体系中获得权力。福柯曾指出:“……在人文学科中,法治的各个范畴都离不开权力的实施。”(2)权威性。除了医生之前提到的专业知识外,医生的权威还包括个人魅力、技能、社会地位和伦理道德。正如恩格斯《论权威》所说:“一方面,它是某种权威,不管它是如何引起的,另一方面,它是某种服从,而且两者都是……都是我们必须的。”(3)不平等。由于医生专业知识和信息的相对优势,医患之间存在着事实上的不平等,从而导致了医患之间的关系。(四)自治。在诊疗过程中,医生可以根据法律、职业技术和道德标准,自主确定职责范围。其他个人或组织不能干涉。

2医生权力的异化

2.1什么是权力异化

异化,源于拉丁语,是事物向相反方向发展的趋势和结果。判断医生的权力是否异化,首先要看医生使用权力的目的,是否坚持“治病救人,扶危济困”的宗旨,“是否有利于患者生命健康的基本目标。但现实情况是,我国少数医生的使用偏离了医疗目的,撕裂了医患关系,其权力成为掠夺国家、社会和患者利益的工具。

2.2医生权力异化的原因

(1)政府监督缺位:医生权力异化的客观因素。政府融资主要有三种渠道:政府融资、社会融资和个人融资。政府融资起着非常重要的引导作用。统计显示,2010年至2012年,我国卫生总支出分别占国内生产总值的4.98%、5.15%和5.36%。政府卫生支出分别占卫生总支出的28.7%、30.4%和30.0%。这与美国、德国、英国、澳大利亚等发达国家(2010年)形成对比。一般政府卫生支出占国内生产总值的9.5%、9.0%、8.1%和5.9%,政府卫生支出占卫生总支出的53.1%和77.1%。83.9%与68.0%之间还有相当大的差距,这明显反映出我国政府卫生投入力度不足。由于投入不足,医生服务的价值被严重低估。医院和医生有动机改变非市场化的价格扭曲机制,通过权力运行维护自身利益,损害患者的利益和健康诉求。此外,为弥补财政投入不足,政府出台了以药养医、非营利性公立医院市场化、甚至公立医院民营化等补救政策,政策引导不力或监管不力。其次是政府职能,再加上管理体制的复杂性和利益的复杂性,医疗服务的公平性、可及性和医生的寻租问题频频出现,甚至出现了“等待长期治疗,三分钟才能得到”的现象;钱包里的钱用完了。(2)医患之间的委托代理关系:信息不对称是诱因。医患关系是一种复杂的社会关系。它不仅是一种具有强烈道德价值的“信任”关系,而且是一种具有特殊法律意义的“契约”关系。在医患委托代理关系中,具有信息优势的医生成为代理人,患者成为委托人。正是由于医患双方所拥有的资源数量和质量的差异,医患双方的角色关系是不对称的、非均衡的。特别是,一些医生认为,当他们的报酬和报酬不一致时,它们可能会诱使患者需求或采取防御性的医疗行为,从而破坏游戏规则,从而使医院成为一些医生将其职位用于个人的地方。获得,医生的力量开始疏远。 (3)人性的内在弱点:医生权力异化的主观因素。实际上,医生是“经济人”与“道德人”的矛盾统一体。受益和避免伤害的自然本质是权力异化的深刻人类根源。英国哲学家霍布斯说:“人类的共同爱好是对权力的永恒和无止境的追求。这种追求是至死。”众所周知,除了岗位权力外,医生还可以在医疗领域对患者进行“无知”的服从和权力转移。但是,毕竟医生是具有各种需求的特定人员。他们也有人类的弱点。有时,他们滥用权利来形成扩大的权力,或者滥用权力来形成不适当的权利,或者扩大权力的滥用并扩大自己。这些权利甚至被强迫或诱使患者服从并获得个人利益。

2.3电源异化的性能和危害

(1)自我授权,“赋予权力”义务和义务。拯救生命和救护车是医生的职责。但是,有些医务人员盲目地扩大自己的权力,例如向患者索要红包,要求从毒贩处撤出药品,掌握患者的隐私权以及未能及时处理医疗事故。一些医生认为治疗,药物治疗,检查和手术均在医生权限范围内。它们只能由医生决定,患者无权参加。 (2)知识力量和力量“经济化”。 1知识力量:一些医生的专业知识和学科水平已经成为动力工具,并且医生的初衷和真实本性正在逐渐消失。 “拥有理解,认识知识或认为存在与权力无关的知识的权力,今天纯粹是白痴的梦想。” 2权力的“经济化”以前过分强调了医院的公共福利和医生的无私的公共福利。例如,白色天使,吊锅等经常被用来尊敬医生。但是,这种不考虑医生个人需求的面向公众的模型显然是显而易见的。随着市场经济体制改革的逐步推进,经济利益的原有结构发生了变化,个人利益意识得到了迅速增强,个人医生的医疗精神发生了偏离,人文精神丧失了,职业道德受到了破坏。拒绝,医生与患者之间的关系得到了实现,个人利益的意识得到了扩大。失真。医生的力量反其道而行之,成为人们和谐生活的外来力量,引起了医患双方的怀疑和不信任,形成了医患之间的对抗和冲突。 (3)医患(药)串通很流行。 1.医患共谋:如上所述,由于医患之间的委托代理关系和信息不对称,很容易导致需求的诱发。如果有第三方(例如保险公司)的付款,尽管住院是有底线的,并且患者只需支付一小部分费用,但医生会通过大量处方,大量检查,和一个自筹资金的项目。好处,而患者享受“免费医疗”或“免费乘车人”(获得的医疗服务或利益的费用是原来的几倍)。这时,医生和患者的角色都发生了变化。医生已经从服务提供者对需求者(患者)的限制变为需求者的“同伴”,即实现了医患共谋的重大转变,从而使保险机构可以逃离医院,医生和患者监督。医生和病人的串谋不仅增加了医疗保险的负担,而且造成了保险资金的浪费,导致了诱导需求的道德风险,并有可能阻碍医疗保障制度的改革。 2药品合谋:由于中国政府对医疗服务实行价格管制,因此对药品和医疗服务价格缺乏监督和限制。为了弥补经济补偿的不足和医疗服务的低价值,医院(医生)将利用其垄断地位获得更多的利益,降低处方的供应价格或要求更多的折扣,或者更多的药品和昂贵的药品。药物。医药(这是一种“双赢”的共谋模型,可最大程度地提高双方的利润)。医疗串谋不仅损害了制药业(制药公司)和医院(医生)的声誉,而且疏远的行为还具有严重的负面外部性:破坏市场竞争规则,降低医疗可及性,并造成医疗资源和医疗的浪费。费用的迅速增加最终严重损害了患者的利益。

3对医生权力的控制与监督

3.1功耗模式

功率受功率限制。孟德斯鸠说:“就客体而言,为防止滥用权力,权力必须受到权力的限制。”用权力限制权力是限制和监督权力的最有效方法。关键是通过分工来分配权力。在医生的能力方面,可以实现垂直和水平功率控制。

3.1.1垂直控制

纵向控制包括两个部分:垂直硬控制和垂直软控制。 (1)垂直硬控制:硬控制是通过建立一系列清晰,具体,规范和强制性系统来控制组织活动的总称。本文提到的垂直硬控制是官僚主义,也称为分层垂直控制。它是指通过委托关系进行的企业内部交易的组织形式,是企业内部的一种组织形式。控制之间的关系和控制之间的上下级。当前,我国对医生的官僚管理控制主要包括两个层次:内部控制制度和外部控制制度。 1个内部控制系统。这里主要是指医院内部的垂直硬控制。中国医院资产的所有权属于国家所有,卫生行政主管部门代表国家行使医院所有权,并对医院和医生进行监督。目前,中国医院正试图实现所有权和管理权的分别改革,主要是突出其市场主体的作用,以使医院享有独立的公司治理结构,并充分享有人权,财务权,财产权和决定权。制造能力。在院长负责制下,院长有权做出决定并控制医院的业务组织系统。以临床医生的组织结构为例,根据职位的不同,可能会有院长,副院长(服务院长),科室主任,医疗团队负责人,主管医师,和医生。如图1的垂直控件(实线部分)所示,院长有多个角色。他不仅是各级政府职能部门的监督对象,而且是各级职能部门的代理人,代表政府在医院的经营管理中。院长委托其他副总裁和部门负责人进行代理和监督,直到每个部门的临床医生都受到监督(以及主管)。因此,医院的内部管理系统是从上级到下级逐渐降低的一系列权力。它不仅具有层次结构,而且执行力强并且易于监视。 2外部控制系统。本研究主要涉及外部重要控制系统的一部分,该部分着重于对医生实施“权力控制权”,包括卫生系统的直接权限-卫生行政部门和其他紧密相关的部门,例如作为财政部和人力资源社会。安全部,发改委,食品药品监督管理局,组织部,民政部等部门。从卫生行政部门的角度来看,中央,省,市,县,乡镇的机构和专职人员都有能力制定其管辖范围内的医院的政策和实施管理。如医院和医生的发展规划,访问系统的决策权和基本药品清单,药品招标的审批权限,人才流动,激励和监督。显然,卫生部门和医院有着深厚的共同利益和人员,财务等历史渊源,对医院和医生的权力和利益具有强大的决策权和影响力。它不仅代表国家对医院的所有权,与医院形成委托代理关系,而且在医院领导者的选拔和任命方面具有很强的发言权。不应低估与医院和医生密切相关的其他部门的作用。例如,社会保障部门通过付费者的身份来影响供求结构(通过不同的成本分担机制,制定药品清单,指定毒品使用补偿范围以及转向预付款系统以影响供求关系)。提供者的处方权);具有批准和质量监督功能;财务部门具有卫生部门的预算管理,财务补贴和财政收支监督的功能;国家发展改革委的医疗机构基础设施建设,大型设备购置,项目审批,服务和基本药物定价等方面进行监督。组织机构和人事部门对医疗机构的组织关系以及人员任免权产生影响。各级编辑有权就医院的准备标准,医院的治理结构以及机构内部员工的统一招聘发表发言权。 (2)垂直软控制。这里主要是指医院内部的垂直软控制,即医院通过精神层面加强对员工的控制。一方面,有必要领导和管理医院的发展战略,医院文化和领导风格。增进对内部控制的理解并建立内部控制文化;致力于医院的战略发展,医院文化体系的建设,尤其是价值观的塑造。医院的内部控制应得到同等对待,消除控制人不控制自己,控制他人的现象。另一方面,医院领导者应善于利用“依赖效应”来实施权威控制。所谓依存效应就是心理学的概念。它指的是当某人向某个特定群体(领导者或原因)坦白时的目标(领导者或原因)。并将价值作为自己的目标和价值观。他将自觉地朝着这些目标和价值观努力,并由于实现目标和价值观而感到内心的满足。医院领导者可以利用这种依赖效应来实施对医生的控制和影响。具体做法是:首先,医院领导要树立自己的良好形象,谨慎对待医生,并关心医生的冷酷和温暖。第二是制定实用的目标和正确的价值取向,并为此目标和价值提供保护,这会使医生感到同情。当然,领导者会对医生产生巨大影响,而医生会自愿说服领导者的权威。

3.1.2水平控制

横向控制包括两个部分:横向硬控制和水平软控制。 (1)水平硬控制。水平结构是根据权力执行的任务或功能的分工。在医院内部,可以在水平方向进行限制和监督。它可以分为两个级别进行调查和分析。 1组织或团队级别(宏观级别)。例如,如图1的水平控制部分所示,医院的副院长(总经理)是矩阵组织结构的负责人,负责项目A团队和项目B团队的特殊任务,防护部,医疗技术和临床部。集中在其他部门的医生有助于将权威和专业知识相结合,并且具有很大的灵活性和适应性。但是,矩阵的组织很复杂,并且团队A和团队B的特殊任务与医院的各个职能部门有关。协调困难;特别任务组织负责人的权力和责任是不相称的。如果医院高级管理人员缺乏强有力的支持与合作,工作就很难顺利进行,对医生权力的监督和控制也不能令人满意。 2职能部门和人员级别(微观级别)。也就是说,医院的职能部门(人员)可以有权对同一级别或其他部门(人员)进行监督。对医生的横向硬控制包括:一是药品监督机制。例如,药剂师可以“查看医生的处方”,药剂师与医生互动以进行更正,从而减少错误,确保医疗质量控制并控制医疗风险。二是医疗监督机制。例如,当外科医生在手术时,麻醉师,护士等作为团队成员,有相互监督和提醒的责任,以确保手术的顺利进行。中国的第一个《护士条例》(2008)规定,护士不再只是服从医生,而且监督的义务是证据。第三是其他监测机制。医院的其他部门(人员),例如财务会计,审计部门的审核员,学校的业务员,后勤的物料经理等,也为临床医生形成制衡和隔离措施。其他部门的人员与医生之间的职责分工明确。两国需要紧密合作,相互监督,相互制约,分担权力和责任,并努力预防和预防事故前后的事故。医生负责患者的治疗,而其他人员则除了提供维护和支持外,还致力于规范诊断,治疗,用药,检查和收费行为,并加强对医生实践行为的实时监控。部门(人员)之间的相互监督既是权利也是义务。只有这样,我们才能建立和运营自己的社区-医院,以维护医院及其自身的利益和声誉。如上所述,为了监督其他部门或职位的医生,例如医学(药剂师),护理人员和其他职位,必须有一个前提,即医院组织和管理体系的支持和民主保证。准确地说,分权是手段,组织制度是根本保证。尽管医院有严格的内部控制制度规范和标准,但监督效果并不令人满意。由于医院内部控制制度存在漏洞,内部控制环境薄弱,医院的监督是上级上级的监督,缺乏相互监督,缺乏权力,缺乏上级监督。合理的问责制,导致日常工作的执行也难以获得有效的监督,大多数系统的形式都是不发挥监督作用的形式。

(2)横向软控制。行业协会的监督。例如,中国医院协会(CHA)是一个工业非营利性群众组织,由自愿由医疗机构依法许可的各级医疗机构(不包括农村医疗中心,医疗中心和诊所)组成。该协会不是政府的一部分。它主要以行业自律和维权为主体来开展工作。它限制和管理协会的成员。促进医疗机构履行社会责任,确保医疗服务技术和服务质量等产品质量,是不可替代的社会力量。它们可以代表协会主体的意见和声音-医院和医务人员,包括医生。他们还具有一定的权利和权力,以反映医生的兴趣和需求。他们也有权对医生提出批评,建议,监督,参与和决策的权利。 (2)对医生同事的监督。对医生的同行评审是指医学和卫生系统中的同行(专家)根据学术论文,科学研究项目中的某些评估标准(评估目标,评估方法,指标体系等)评估并得出结论的活动。职称晋升,学术荣誉等评价对象。该系统不依赖有形媒体,不属于宏观调控,是一种非正式的调控,在一定程度上控制着医生权力的实施,也是最普遍,最重要的采用方式。在国内外的科学评估过程中。中国许多医院正在实施此系统。团队监督。医院应创造共生效应和医生团队。共生意味着企业的所有成员可以通过互利机制有机地结合在一起,以获得比单独生存更多的利益,即所谓的“ 1 +1> 2”共同利益。首先,医院要大力倡导和发扬组织和队伍的优良传统,加强医学,医学和医学伦理学的建设,批判和打击各种不健康的倾向,建立良好的诊疗环境。医生的发展机会。医生专业发展的“共生效应”表现主要包括:联合医学研究,咨询,医疗沙龙,联合建设团队,互信机制,共赢思想;求同存异,相互尊重;建立共同的愿景并实现共同的目标。让医生们通过团队团结起来,取得更大的效果。

综上所述,医生“限制权力和监督权力”的控制模型包括医院的外部政策环境和II的外部重要控制系统,以及内部制度安排和内部控制系统。它们是相互依存且密切相关的。密不可分。外部政策环境为医院的内部制度安排和内部控制体系提供了基础,背景和条件。同时,为医生权力的控制提供资源支持和政策保障。内部制度安排加深了政策环境,是政策环境的延续和体现。简而言之,医生权力的水平控制系统与垂直控制系统中的各个职能部门及其人员在行使权力时是分开的,相互配合的,需要相互制衡,以协调和更好地完成他们的职责。各自的功能活动。

3.2权利模型限制和监督权力(权利)

医生权力的外部二级控制系统涉及广泛的组织和人员。根据他们与医生之间的密切关系,将他们分为患者和除患者以外的其他社会群体。

3.2.1赋予患者权力

授权,也称为丰富,授权和授权,是指通过法律,机构等为对象赋予平等权利的能力,以探索或激发或维护自己的利益。就医患关系而言,患者权利是指在医疗服务过程中对患者的法律,道德和习惯认可,以及随后维护自己健康的合法利益。它包括平等的医疗权,生命权和健康权,知情同意权,自治权,隐私权,索赔权以及对医生进行复诊的权利。在医患关系中,权力转让人(患者)限制并监督锻炼者(医生)。具体来说,患者权利有两个来源。 (1)病人权利的理论基础是人民主权理论,这也是权力限制的逻辑起点。医生的权力实质上是人民的力量,即具有国家法律形式的具有专业资格的医生的相应职务,特别是通过颁布《执业医师法》等,即医生的服役,服从权患者的权利,保障人民的健康。 (2)医师权力是患者权利的一部分(生命权,知情同意权,自治权,身体权,隐私权等)的转让。中国一些学者建议,为了确保患者的权利可以限制医生的权利,他们首先应该以立法的形式保护患者的权利,从宪法到民法,再到与之相关的各种法律法规。进行医疗,例如“硬法”,“执业医师法”。 《药品管理法》,《医疗事故处理条例》等对医生和患者的权利和义务,医疗行业,医疗行为,医疗损害(赔偿)等都有明确明确的规范。也可以控制通过诸如先例,格言和习惯之类的政治和法律实践的“软法”,医生的力量。一些外国专家认为,赋权是使患者成为医疗过程中“弱势群体”的权利,其特征是赋予患者主观能力(意识,自尊,重要性);自决;参与(主动参与)医疗过程,医生的监督和评估;获得技能和发展(skillsand development)。这可以看作是一种理论与实践、一种目标或心理状态、一种发展过程,与一种介入方式高度一致。赋权运动的实施不仅促进了健康促进和病人自我管理,而且逐渐成为新医患模式下控制医生权力的主要范式之一。

3.2.2社会舆论监督

家庭成员,亲戚,邻居,朋友和其他公众成员以及新闻媒体使用各种媒体(报纸,网络等)来限制和监督不当行为,例如医生滥用权力。它反映了一种权利,而不是权力。诸如互联网之类的社会舆论比其他任何形式的舆论监督都更有可能形成强大的社会协同作用。在强大的影响下,问题被推到了“阶段”,并且启用了“权力到权力”监管资源。公众舆论权虽然具有消极和积极的双重限制,但可以提供公众舆论来限制和监督医院医生的医疗行为。一是证明医生违反法律法规;另一个是要做好医生的工作,以防止问题发生。警告角色。它是权力限制权力机制的重要组成部分,是在医患关系中限制医生权力使用权的必要和必要补充。

3.3道德模式

用道德限制和监督权力:医学伦理是医生在工作中形成的道德意识,习惯和行为准则。它主要调整医生与患者,医生与同伴(相同的同伴),医生与社会之间的关系。用道德来限制权力就是通过医生的自律和异质来限制医生的权力。

3.3.1医生的道德自律

医学伦理学的自我约束是医学伦理学主体的自我约束机制,即行为主体通过自我道德教育,自我道德修养和自我伦理评价将道德规范内在化为自己的内在信念。以及具有医学伦理的自我知识,自我意识和自律。增强抵制诱惑和减少权力滥用的可能性。

3.3.2医生的道德与法律

医学伦理是外部条件对道德行为的制约机制,医学伦理主要表现在医学伦理教育和医学伦理评价等外部方法上。

(1)医学伦理学教育。树立“以病人为中心”的服务理念,把病人的健康权益放在首位;研究执业医师法,药品管理法,医疗事故处理规定等;规范诊治行为;设立意见箱,意见书,开设论坛,接受患者和社会的监督;将典型示例与警告教育相结合。

(2)医学伦理评价。医学伦理学评估应阐明其内容。它包括核心内容和一般内容。核心内容包括服务态度,医疗费用,医疗效果(医疗质量),诚实的医疗实践(是否有回扣和红包)等;一般内容包括医疗环境,教育制度(包括岗前培训),服务礼仪,人际关系,安全性等。可以对医生的医学道德评价进行细分和量化,并且可以将每个因子和因子水平得分合理地分配给百分比系统。医德考核主要采用自我评价,同伴评价,上级评价,病人评价和社会评价相结合的360度评价方法,合理确定各种人员评价的权重。

(3)医疗监督。当前的医患纠纷,医学伦理危机,医学伦理约束和监督都在发挥作用,这取决于这些系统是否已由包括医生和患者在内的所有各方充分沟通和协商。

简而言之,权力模式,权利模式和道德模式这三种机制具有不同的内部控制原则。在制度建设中,权力是制约权力机制的动力,着眼于事后的见解或惩罚,着眼于外部行为。通过道德限制权力是通过限制灵魂,着眼于事前预防和期望解决问题来限制行动。在它出现之前。因此,有必要注意三种控制机制之间的相互配合和相互支持,因为这三种机制相互补充,协同工作,以有效地限制和监督医生的权力。但是,也有必要清楚地认识到权力的相互制约机制并不能最终解决监督者的监督问题。因此,为了保证权力的相互制约机制的正常运行,有必要建立和完善权力约束机制,使患者和公众承担监督医生的责任。

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