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从循证医学看泌尿外科预防性抗生素的使用

来源:www.timetimetime.net 时间:2019-10-19 编辑:经典散文

随着现代医学的发展和广谱抗生素的广泛使用,临床预防性抗生素越来越受到各界的关注。术前正确使用预防性抗生素可有效降低手术感染的风险,缩短病程,改善预后。然而,当前抗生素的不当使用或滥用也是普遍的问题,不仅浪费医疗资源,而且浪费医疗费用。而且患者的经济负担以及细菌耐药菌株的大量增加,导致菌群失调,双重感染和药物引起的不良反应,常常给临床感染的治疗带来很大困难。因此,如何合理使用预防性抗生素是所有外科手术系统的重要研究课题。

现代循证医学研究为临床实践中合理使用抗生素提供了更多的科学依据。基于证据的医学证据分级系统用于评估泌尿科研究的质量。质量得分在2b以上,结果可信。在目前的泌尿外科干预中使用预防性抗生素的研究中,只有经尿道前列腺电切术和前列腺穿刺活检质量良好,结果相对可靠,预防效果是肯定的。其他泌尿外科手术或手术不是较高质量的文献报道是基于,例如,膀胱镜检查,尿流动力学,经尿道膀胱肿瘤切除术,体外冲击波碎石术,输尿管镜手术和经皮肾镜取石术。大多数文献都与此有关。大多数基于证据的分级为中等(2b)或低置信度(以下为2b证据)。

1次膀胱镜检查

膀胱镜检查是泌尿科检查的基本方法之一。威尔逊等人的研究。和Tsuga等。发现使用预防性抗生素后,膀胱刺激和细菌尿的发生率没有显着降低。 Jimcncz和Macdcrmott等人(2b)的研究发现,使用预防性抗生素后,膀胱刺激和细菌尿症明显减少。也有在没有预防性抗生素的情况下进行膀胱镜检查后感染的报道。在Almallah等人的201位患者中,发现膀胱镜检查后14小时内尿液细菌感染率为4.900,为14%。患者出现膀胱刺激,但只有极少数患者最终出现细菌尿,发病率为1.9%。 Clark等报道,在161例膀胱镜检查后细菌感染率为7.500,但他们认为检查后细菌尿的危险因素为: 1该患者有尿路感染史; 2由于需要进行膀胱镜检查,检查时间延长。一旦排除了这两个高风险因素,患者中细菌尿的发生率就可以降低到0.8%。

近年来,关于预防性抗生素和软性膀胱镜的研究很多。 Batura等人(1 b)和Quiroz等人(2b)认为,软性膀胱镜检查后尿路刺激和细菌尿的发生率比传统硬性膀胱镜检查稍高,但总体发生率低且具有自限性,因此使用预防性抗生素对两者意义不大,不建议使用。

Kocpkc等解释了2009年AUA和EUA关于使用预防性抗生素的建议,认为膀胱镜检查后细菌尿的发生率很低,是否使用预防性抗生素进行感染和细菌性尿病的发生率无差异,不能使用预防性抗生素。总之,我们建议在临床上进行膀胱镜检查时,应结合临床具体情况,针对可能需要长期检查,尿路刺激或有尿路感染史的老年患者,高危患者,预防性应该使用抗生素,那些没有高感染危险因素的人不应该适当使用它。

2次前列腺活检

在一项关于在前列腺活检中使用预防性抗生素的研究中,早在2008年,六项成熟的随机对照试验就显示了相关问题。它们都是使用预防性抗生素和安慰剂进行活检的对照研究。 Aron(1b),Brown(2b),Kapoor(1b)和Mcclos(1b)研究发现,使用抗生素后发烧没有明显减少。在另一项低置信度(2b)对照试验中,发现发烧显着降低,并且四项试验中菌血症的发生率均未发生明显变化。在两项更高质量的对照试验中发现了尿液。刺激的发生率存在显着差异,但所有六项研究均支持以下结论:使用预防性抗生素后,细菌尿的发生率显着降低。在2008年以后的相关文献研究中,大多数研究也证实并支持了这一结论。人们越来越注意特定的预防性抗生素。其次,Dccpak Batura等。提出将阿米卡星和氟西酮联合使用以减少术后感染的并发症,这已被欧美泌尿科的同行所广泛认可。因此,在使用预防性抗生素进行前列腺穿刺活检时,有更全面的循证证据和文献支持使用预防性抗生素,可显着降低细菌尿的发生率和相关并发症,因此建议进行前列腺穿刺活检。预防性使用抗生素之前。

3尿流动力学检查

在尿动力学测试中,没有可靠的随机对照试验(RCT)测试表明需要预防性抗生素。一项具有一些低水平证据的对照队列研究表明,在不进行预防性抗生素治疗的尿动力学检查之前,的细菌尿流行率为1.900 ^ 10.300,在尿动力学检查后2天,细菌尿的发生率为1 1%19.6%0。 1周后为3.1%13.9%。对照组中使用预防性抗生素的细菌尿症的发生率略低于安慰剂组(女性为1.8%至4.0%),男性为3.6%至6.20%,这表明使用预防性抗生素可部分减少甲状旁腺的出现。细菌尿,但没有详细的感染后感染数据报告,该报告相对有限。近年来,Ricband等。包括九种相关文献,用于系统评估和Mcta分析。结论是,在尿流动力学检查之前使用预防性抗生素并不能有效降低细菌尿的发生率,因此无法证实。道路感染的影响,但是由于所包括的文献没有进行RCT试验,因此结论只能部分可信。因此,在当前情况下,我们建议结合临床情况,不建议在所有尿流动力学患者中使用。预防性抗生素。但是,对于某些感染风险高的患者群体,例如老年患者,膀胱神经源性患者,肾移植患者,免疫抑制和膀胱输尿管反流,建议适当使用预防性抗生素。高质量的RCT相关报告,以验证相关结论。

4例经尿道前列腺电切术(TURP)

turp作为治疗bph的经典手术,从一开始就受到广泛关注,其预防性抗生素的使用也相对完整。200年前就有高质量的临床对照试验。BCRRY2U等人强强等人。对本次手术的预防性抗生素进行了系统的评价研究,其中随机对照试验32例,随机对照试验28例,一致性21例。共4474例。以尿发病率为参考指标,以发热、败血症、菌血症、症状性尿路感染等辅助指标评价预后,最终结论一致。随后报告的结果与两次系统审查的结果进行了比较。一致性结果:经尿道前列腺电切术后应用预防性抗生素能显著降低术后细菌性尿、发热、脓毒症等感染的发生率。术前72小时短期多剂量使用抗生素比单剂量使用抗生素更为显著。因此,turp术前应用抗生素可显著降低术后细菌性尿的发生率和感染并发症,值得推荐。

5经尿道肿瘤切除术(TURBT)

在TURBT研究中,Dclavicrc等人以及MacDcrmott等人(2b)进行更严格的RCT。唯一的缺点是研究样本量小(61例,91例)。总结研究结果发现,预防性抗生素的使用对术后细菌性尿的发生率无明显影响,对术后膀胱无刺激性。虽然样本量小,但设计合理,随机盲法也满足要求。这个结论可以认为是相对可信的。因此,我们建议在进行TURBT时,请结合临床实践加以考虑。对于没有适应症的患者,不必使用预防性抗生素。

6体外冲击波碎石术(ESWL)

ESWL于198年发展起来。这一年,它有效地治疗了肾脏和输尿管结石。 Pcarlc等。通过Mcta分析总结了八项关于这种干预的研究,表明ESWL之前的预防性抗生素可以显着减少术后ESWL并发症。但是,由于该分析的纳入标准不严格,因此本文的参考价值有限,后续研究未得到其他学者的支持。大多数后续文献结果;有无菌性泌尿系统疾病史的患者在ESWL后的细菌尿比率为0-5.1%,在感染性结石患者中,手术后,ESWL之前的术前使用经常有细菌尿,术后尿路刺激发生率没有变化和术后感染并发症。这一结论与Yang等人的系统评价结果一致。但是,由于相关文献数量较少,并且系统评价中的样本数量有限,因此得出的结论相对有限,需要更多高质量的RCT进行进一步讨论,因为相关文献数量较少,而且在2012年发表。因此,目前认为术后细菌性尿道和尿道刺激与预防性抗生素的使用无关。对于没有并发症和尿培养阴性的患者,ESWL之前不建议使用预防性抗生素。

7输尿管镜相关手术干预

输尿管镜广泛用于泌尿外科干预。它不仅可以用于诊断疾病,而且可以治疗尿道疾病。在诊断水平上,尚无关于预防性抗生素使用的队列研究和RCT报告。在治疗水平上,有两篇RCT报告涉及在输尿管小结石的小样本中使用预防性抗生素(2b)。结果显示,使用预防性抗生素后,一些患者在输尿管碎石后出现尿尿。 60例症状性尿路感染的发生率仍为阳性,但由于样本量有限,该结果仍值得进一步研究。但是,测试的设计和分析相对可靠。这部分表明在输尿管镜手术中使用预防性抗生素是造成术后感染的原因。对于没有术前感染和尿培养阴性的患者,应考虑使用预防性抗生素。但是,如果术前诊断为感染性结石或脓尿和细菌尿,应使用预防性抗生素。

经皮肾镜取石术(PNL)

在PNL之前,相对于安慰剂和预防性抗生素的RCT相对较少。一些学者分析了预防性抗生素在输尿管镜检查和经皮肾镜检查中的作用,但是由于独立样本量太小,很难实现统计学上的显着差异。要求不可靠。 Chartom(2b)报告,在107例未使用预防性抗生素和术前不育尿液的患者中,PNL后细菌尿的发生率为3500,10%的患者术后发烧,但没有败血症和菌血症。发生了。 Osmam(2b)报告为:在研究的31例患者中,术后发烧和有症状尿路感染的发生率分别为32. 1%和3.50%。最近,Stavrosv(1b)对324例术前低风险(无菌尿路)结石患者进行了随机对照试验。在164例预防性抗生素患者中,术后发烧的发生率为2.50%。细菌尿症等并发症的发生率为1.900,结石清除率为86.30%。其他未使用预防性抗生素的患者中各种疾病的发生率分别为7.40%,22.0%和74.40%。差异具有统计学意义。值得信赖。

关于预防性抗生素的研究,Dogan的文献2提到诺氟沙星+左氧氟沙星或诺氟沙星+头孢菌素的组合在预防单次或多次剂量的术后感染中是一致的。手术前可以单剂量使用抗生素,以防止术后细菌尿和感染。

目前,只有少量的低级和中级文献证明PNL中使用了预防性抗生素。结果表明,在尿液培养阴性的患者中仍需要使用预防性抗生素。对于有结石感染或术前细菌尿症的患者,必须给予预防性抗生素。最好等到尿液中的细菌变为阴性后再进行手术,以减少术后和术后败血症或败血性休克的发生。

9例开放手术和腹腔镜手术

关于在特定的泌尿外科手术中使用抗生素的研究很多,但是由于手术切口是分级的,可以分为干净的,清洁的污染和污染的切口,因此很少筛选关于在开放式和腹腔镜手术中使用预防性抗生素的文献。因此,我们根据术前切口分级来参考有关外科预防性抗生素的相关文献,并认为使用这种方法评估预防性抗生素的作用是相对可靠的。

泌尿外科清洗手术可定义为无感染组织,无开放伤口,无尿路损伤(无尿污染)切口的切口,以及进入尿路的清洁污染手术,在合理的条件下不会引起细菌尿和手术。组织感染和使用肠道的泌尿外科手术(产生膀胱等)也可以归为该等级;如果小规模感染,例如有症状的尿路感染等,被污染的手术,如果切口产生脓液,则定义为感染手术。与泌尿外科有关的修复手术没有被归类为上述手术,但是由于其严重的感染并发症,在整个围手术期都应使用抗生素。

在泌尿外科手术中使用预防性抗生素的报道中,没有在清洁手术中使用预防性抗生素的报道,也没有必要使用预防性抗生素。对于清洁手术,建议使用预防性抗生素,对于可能的污染,感染性手术和假体植入,应在整个围手术期使用抗生素。

10结论

预防性抗生素:的定义见2009年EUA和AUA泌尿外科指南。这是第一批在手术前或手术开始时以及手术后24小时内使用的抗生素。评价预防性抗生素疗效的因素为:1。术后30天内出现症状性菌尿、尿路感染(103cfu/ml)及无症状菌尿。2。术后出现尿路刺激、发热、败血症、菌血症等并发症。因此,预防性抗生素的使用是否合理有效,取决于能否显著降低手术后细菌性尿路感染和症状性尿路感染等并发症的发生率。

在外科介入治疗中,预防性抗生素的效果不仅与疾病和抗生素本身有关,还受患者自身身体状况、耐药性、个人行为、外科介入技术等诸多条件和因素的影响。医院设施、术后护理措施等在临床诊疗过程中的口腔习惯,也会遇到许多无症状菌尿患者。无症状菌尿患者尿培养阳性但无症状,且多数为自身限制性。这一因素对该病预后的影响有待进一步研究。CEK等。在2013年对泌尿外科预防性抗生素的一项国际调查中,认为预防性抗生素的使用应根据具体情况按指导原则进行,因为不同地区、不同种族,医疗设施和生活环境会影响患者术后的预后,不同地区应因地制宜。预防性抗生素应根据患者的临床情况使用。我们收录的大多数文献都证实了预防性抗生素在有症状性尿路感染史和严重感染并发症的患者中的作用。然而,对于无症状菌尿患者是否应使用预防性抗生素仍有疑问。

使用预防性抗生素的目的是使感染相关并发症的发生率降至最低,并应基于大量文献和临床观察。但是,仍然缺乏基于证据的高质量医学证据,许多外科手术应使用预防性抗生素以得出令人信服的结论。我们建议在使用预防性抗生素时使用:除了TURP,前列腺活检和PNL以及分级手术外,对于其余的干预措施,临床医生应考虑患者的临床情况以评估感染的风险,是否存在的高危感染患者应酌情使用预防性抗生素,而其余的低危患者则不应尽可能使用它们。大多数干预措施的预防性抗生素使用也应设计为具有更复杂的RCT,以进一步完善。

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